استبيان موجه للأولياء

حول حملة تلقيح الأطفال (أقل من 5 سنوات) - المرحلة الأولى

👤 معلومات الولي (المجيب) الاسم الكامل (إجباري): البريد الإلكتروني (إجباري): رقم الهاتف (اختياري):

📝 المعلومات العامة بلدية الإقامة: الحي: الحالة العائلية للوالدين:

عمر الأب:

عمر الأم:

عدد الأولاد (الإجمالي):

1️⃣ زيارة فرق التلقيح

1. هل زارتكم فرق التلقيح المتنقلة إلى المنزل؟

نعم لا

2. هل تنقّلتم أنتم لتطعيم أطفالكم في مركز التلقيح؟

نعم لا

2️⃣ الأطفال في الأسرة (شهرين - 5 سنوات) 3. عدد الأطفال المعنيين (شهرين - 5 سنوات): 4. عدد الأطفال الذين تم تطعيمهم: 5. عدد الأطفال الذين لم يتم تطعيمهم:

3️⃣ أسباب عدم التلقيح 6. ما هو السبب الرئيسي لعدم التطعيم؟

🔴 سبب الغياب؟

🔴 سبب الرفض؟

4️⃣ الإعلام بالحملة

7. هل تم إبلاغكم بحملة التلقيح؟

نعم لا

8. كيف علمتم بالحملة؟

الإذاعة المرشدات المسجد فرق التلقيح المحفزون الاجتماعيون ملصقات / لافتات